ASUHAN KEBIDANAN

Contoh Asuhan Kebidanan dari hasil Praktek Kebidanan aku pada tanggal 3 Januari 2013 - 31 Januari 2013 di Puskesmas Sepanjang - Glenmore - Banyuwangi

ASUHAN KEBIDANAN INTRA NATAL CARE

Pada Ny. A G1 P00000 UK 39 minggu, ku ibu baik, jalan lahir normal, hidup, tunggal, letak kepala, intrauterin, ku janin baik, kala I fase aktif

I.                   PENGKAJIAN

Tanggal/jam     : 05 Januari 2013

Tempat            : BPM Sri Rahayu

Oleh                :  Oka Fahreza Tiyatama P.

                                     

I.                   Data Subyektif

1.1  Identitas

Nama Ibu              : Ny. A                                               

Umur                     : 17 tahun

Agama                   : Islam

Suku/Bangsa         : Madura/Indonesia

Pendidikan             : SMP

Pekerjaan               : IRT

Alamat                  : Kampung sukobumi Glenmore

Nama Ayah           : Tn. A                                    

Umur                     : 27 tahun

Agama                   : Islam

Suku/Bangsa         : Madura/Indonesia

Pendidikan                        : SMP

Pekerjaan               : Swasta

Alamat                  : Kampung sukobumi Glenmore

Status pernikahan :

-          Menikah ke berapa                  : 1

-          Lama menikah                         : 1,5  tahun

-          Umur pertama menikah           : 16 tahun

1.2  Alasan Kunjungan

Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya karena sudah berusia 9 bulan.

1.3  Keluhan Utama

Ibu mengatakan perutnya terasa kenceng-kenceng

1.4  Riwayat Kebidanan

a.       Riwayat Haid

-                  Amenorhea      : 2 bulan

-                  Menarche        : 13 tahun

-                  Siklus              : 28 hari

-                  Lamanya         : 7 hari

-                  Banyaknya      : 3x ganti pembalut

-                  Warna             : Merah segar

-                  Bau                  : Anyir

-                  Dismenorhea   : Iya (2 hari pertama haid)

-                  Fluor Albus     : Tidak

-                  HPHT              : 5 April 2012

-                  HTP                 : 12 Januari 2013

b.      Riwayat kehamilan sekarang

Ibu mengatakan ini kehamilan pertamanya, usia kehamilan 9 bulan. Merasakan anak pertama kali pada usia kehamilan 4 bulan.

TM I ANC      : 1x

Keluhan           : mual

Terapi              : kalk, B6

Penyuluhan     : Gizi

TM II ANC     : 1x

Keluhan           : tidak ada

Terapi              : Fe, kalk

Penyuluhan     : istirahat

TM III ANC   : 2x

1.      Keluhan                 : tidak ada

Terapi                    : Fe, B6

Penyuluhan           : tanda-tanda bahaya kehamilan

2.      Keluhan                 : tidak ada

Terapi                    : Fe, kalk

Penyuluhan           : tanda-tanda persalinan

Status imunisasi TT :

TT1                        : SD kelas 1

TT2                        : SD kelas 3

TT3                        : SD kelas 6

TT4                        : Catin bulan oktober tahun 2011

TT5                        : TM II bulan oktober tahun 2012

c.       Riwayat Persalinan Sekarang

Ibu merasakan kenceng-kenceng mulai tanggal 4 januari2013 jam 22.00 wib, kemudian ibu merasa tambah sering dan teratur kenceng-kencengnya pada jam 06.00 wib, dan datang ke bidan pada jam 07.00 wib, mengeluarkan lendir bercampur darah dan kemudian diperiksa oleh bidan.

d.      Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu

NO	Kehamilan		Persalinan				Anak			Nifas
	Anak Ke-	Usia kehamilan	Tempat	Jenis	Penyulit	Penolong	JK	BB/PB	H/M	ASI	Penyulit
I

e.       Riwayat KB

Ibu mengatakan tidak pernah KB sebelumnya, dan berencana ikut KB suntik 3 bulan.

1.5  Riwayat kesehatan

a.       Riwayat kesehatan sekarang

Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menular seperti HIV, TBC, Hepatitis. Menahun seperti jantung, darah tinggi. Menurun seperti Ashma, kencing manis.

b.      Riwayat kesehatan yang lalu

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti HIV, TBC, Hepatitis. Menahun seperti jantung, darah tinggi. Menurun seperti Ashma, kencing manis. Ibu tidak pernah operasi dan opname.

c.       Riwayat kesehatan keluarga

Ibu mengatakan didalam keluarga tidak ada riwayat penyakit menular seperti HIV, TBC, Hepatitis. Menahun seperti jantung, darah tinggi. Menurun seperti Ashma, kencing manis. Dan didalam keluarga tidak ada riwayat kembar.

1.6  Pola kebiasaan sehari-hari

a.       Pola nutrisi

Saat inpartu     : ibu makan roti 1 bungkus, minum air putih 2 gelas  dan teh hangat 1 gelas.

b.      Pola istirahat

Saat inpartu     : ibu tidak dapat tidur karena merasa mules.

c.       Pola aktivitas

Saat inpartu     : Ibu hanya berjalan-jalan sedikit dan bebaring miring kanan dan kiri.

d.      Saat eliminasi

Saat inpartu     : BAK 1x dengan konsistensi warna kuning jernih, bau khas urine.

e.       Personal Hygiene

Saat inpartu     : Ibu tidak mandi dan hanya ganti sewek 2 kali

f.       Pola seksualitas

Saat inpartu     : Ibu tidak melakukan hubungan suami istri

g.      Kebiasaan lain

Ibu tidak pernah merokok,minum alkohol, jamu dan ibu tidak mempunyai hewan peliharaan.

1.7  Keadaan Psikososial Spiritual

a.       Keadaan psikologi

Ibu senang dengan kehamilannya yang pertama ini, dan merasa cemas mengkhawatirkan keadaannya dan bayinya karena mengalami proses persalinan. Ibu berharap proses persalinannya berjalan dengan lancar dan bayi lahir selamat.

b.      Keadaan sosial

Hubungan ibu dengan suami sangat baik, keluarga sangat mendukung proses persalinannya dan menemani ibu pada saat proses persalinan

c.       Keadaan spiritual

Ibu setiap hari sholat 5 waktu, dan dilanjutkan berdo’a untuk memohon kelancaran proses persalinannya.

1.8  latar belakang sosial budaya

a.       ibu mengatakan kebiasaan dalam keluarganya tidak ada yang menghambat kehamilan dan proses persalinannya.

b.      Ibu mengatakan dalam lingkungannya tidak ada pantangan makanan,minuman, dan jamu. Ibu juga mengatakan dalam keluarganya masih mempercayai adat kebiasaan jaman dahulu seperti 7 bulanan.

II.                Data Obyektif

2.1  Pemeriksaan umum

a.       Keadaan umum                 : baik

b.      Kesadaran                         : composmentis

c.       TTV

-    TD       : 120/80 mmHg

-    N         : 80x/menit

-    S          : 36⁰c

-    RR       : 24xmenit

d.      BB sebelum hamil             : 40 kg

e.       BB sekarang                      : 49 kg

f.       kenaikan BB                     : 9 kg

g.      TB                                     : 145 cm

h.      LILA                                 : 24 cm

i.        Cara berjalan                     : lordosis

2.2  pemeriksaan fisik (Head to Toe)

a.       Inspeksi

Kepala : kulit kepala bersih, rambut tidak rontok, warna rambut hitam, tidak ada benjolan

Muka   : tidak odem, tidak pucat, tidak ada cloasma gravidarum

Mata    : simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih, palpebra tidak odem, pupil isokor.

Hidung : bersih, tidak ada polip, tidak terdapat sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung

Mulut/gigi: tidak ada stomatitis, tidak ada caries gigi, tidak ada tonsilitis, tidak ada gigi palsu, mukosa bibir lembab, lidah bersih, gusi tidak berdarah

Telinga : simetris, tidak ada serumen

Leher   : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, dan bendungan vena jugularis

Dada : puting susu menonjol, bersih, kolostrum belum keluar, hiperpigmentasi areola, tidak ada retraksi dada

Abdomen : pembesaran sesuai usia kehamilan, tidak ada luka bekas operasi

Genetalia: vulva bersih, tidak ada varices, tidak ada luka bekas jahitan di perineum, tidak ada pembesaran kelenjar bartolini, tidak ada fluor albus.

Anus    : tidak ada hemoroid

Ekstremitas

            Atas : tidak odem, tidak ada polidaktil, dan sindaktil, tidak ada gangguan pergerakan

            Bawah: tidak odem, tidak varices, tidak ada polidaktil dan sindaktil, tidak ada gangguan aktivitas

b.      Palpasi

Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid dan bendungan vena jugularis

Dada : tidak ada nyeri tekan, kolostrum belum keluar

Abdomen :

1.       Leopold I : TFU teraba dipertengahan px dan pusat (32 cm) teraba lunak dan tidak melenting (bokong)

Leopold II : Disebelah kiri ibu teraba seperti papan (punggung) sedangkan disebelah kanan teraba bagian kecil janin

Leopold III : Teraba keras, bulat, melenting (kepala), kepala sudah masuk PAP

Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP (3/5) Divergen

2.      TBJ : (32-11) x 155 = 3255 ram

3.      His : 3.40.10

c.       Auskultasi

Paru-paru : tidak ada bunyi wheezing dan ronchi

Jantung : -

DJJ : 140x/menit dengan funanduskup di puntum maksimum dibawah pusat sebelah kiri

d.      Perkusi

reflek patella : +/+, fisiologis

2.3  pemeriksaan panggul luar

-          distansia spinarum : -

-          distansia cristarum : -

-          distansia tuberum : -

-          lingkar panggul : 85 cm

-           

2.4  pemeriksaan dalam/pelvimetri

VT tanggal                              : 5 januari 2013 jam 07.00 wib

v/v                                           : terdapat sedikit darah dan lendir

Ø                                             : 4 cm

Eff.                                          : 25 %

Ketuban                                  : +

Bagian terendaH                     : kepala

Bagian terdahulu                     : UUK jam 11

Bagian terkecil                        : -

Bidang hodge                         : hodge I

2.5  Data Penunjang

-

II. Identifikasi diagnosa , masalah, dan kebutuhan

Diagnosa         : Ny A GI P00000 uk 39 minggu, ku ibu baik, kesan jalan lahir normal, hidup, tunggal, intrauterin, ku janin baik, kala 1 fase  Aktif

DS                   : Ibu mengatakan sedang hamil anak pertama dengan usia kehamilan 9 bulan. Mulai merasakan kenceng – kenceng pada jam 22.00 wib. Pada tanggal 4 januari 2013 dan kenceng – kenceng semakin kuat dan teratur pada jam 06.00 wib dengan mengeluarkan sedikit darah dan lendir. HPHT 5 April 2012.

DO                  : Keadaan umum         : baik

Kesadaran umum        : composmentis

BB / TB                       : 49 Kg/ 145 cm

Lila                              : 24 cm

TBJ                              : 3255 gram

DJJ                              : 140 x/menit

HPL                            : 12 Januari 2013

UK                              : 39 Minggu

TTV                             : TD     : 120/80 mmHg

                                      S        : 36 C

                                      N       : 80 x/menit

                                     RR      : 24 x/menit

Abdomen                    :

-           Leopold I : TFU teraba dipertengahan px dan pusat (32 cm) teraba lunak dan tidak melenting (bokong)

-          Leopold II : Disebelah kiri ibu teraba seperti papan (punggung) sedangkan disebelah kanan teraba bagian kecil janin

-          Leopold III : Teraba keras, bulat, melenting (kepala), kepala sudahmasuk PAP

-          Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP (3/5) Divergen

VT                               :

v/v                               : terdapat sedikit darah dan lendir

Ø                                 : 4 cm

Eff.                              : 25 %

Ketuban                      : +

Bagian terendah          : kepala

Bagian terdahulu         : UUK jam 1

Bagian terkecil            : -

Bidang hodge             : hodge I

III.             Diagnosa Masalah Potensial

-

IV.             Tindakan Segera

-

V.                Intervensi

Tanggal  / jam                                : 5 januari 2013 / 07.00 wib

DX                  : Ny A GI P00000 uk 39 minggu, ku ibu baik, kesan jalan lahir normal, hidup, tunggal, intrauterin, ku janin baik, kala 1 fase Aktiv

 Tujuan           : setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 1 x 240 menit diharapkan persalinan berjalan dengan normal.

Kriteria hasil                                  :

-          Pembukaan bertambah

-          Persalinan lancar

-          Tidak ada komplikasai pada ibu

-          Tidak ada komplikasi pada janin ( menangis spontan, tonus otot aktiv, kulit merah muda )

-          TTV dalam batas normal :

o   TD : 110/60 – 130/90 mmHg

o   N   : 60 – 90 x/menit

o   S   : 36 – 37.5

o   RR : 20 – 24 x/menit

Intervensi

1.      Lakukan pendekatan pada ibu dan keluarga

Rasional : menjalin kerjasama dan kepercayaan terhadap petugas kesehatan

2.      Observasi TTV ( nadi : tiap 30 menit, suhu : tiap 2 jam, RR: tiap 30 menit, TD : tiap 4jam)

Rasional : mengetahui keadaan ibu saat ini

3.      Observasi CHPB dan pemeriksaan dalam (DJJ : tiap 30 menit, his : tiap 30 menit, penurunan kepala tiap 4 jam, bandle : tiap ada his ) VT ( pemeriksaan dalam ) tiap 4 jam.

Rasional : mengetahui keadaan umum janin apakah distress atau tidak dan kemajuan persalinan

4.      Anjurkan ibu untuk makan dan minum

Rasional : menambah tenaga ibu

5.      Anjurkan ibu untuk istirahat

Rasional : mencegah agar ibu tidak kelelahan saat meneran

6.      Anjurkan ibu untuk miring kiri

Rasional : mempercepat pembukaan dan meperlancar aliran darah

7.      Anjurkan ibu untuk relaksasi dengan tarik napas panjang

Rasional : mengurangi rasa nyeri yang dirasakan ibu

8.      Anjurkan ibu untuk berjalan jika ketuban belum pecah

Rasional : memperceat penurunan kepala

9.      Ajarkan pada ibu cara meneran yang benar

Rasional : memperlancar proses persalinan dan mencegah terjadinya ruptur uteri atau masalah lain

10.  Lakukan kolaborasi dengan tim medis untuk persiapan pertolongan persalinan

Rasional : dapat mempermudah persiapan pertolongan persalinan

VI.    Implementasi

Tanggal : 5 januari 2013            Jam : 07.30 wib

Implementasi

1.    Melakukan pendekatan pada ibu dan keluarga

-          Sapa ibu dengan menggunakan bahasa yang sopan pada ibu

2.    Mengobservasi TTV

TD : -

N   : 84 x / menit

S :-

RR: -

3.    Mengobservasi CHPB

-         Contenen : 133 x / menit

-         His : 4.10’.>40”

-         Penurunan : -

-         Bandle : -

4.    Menganjurkan ibu untuk makan dan minum

-          Memberikan makanan pada ibu dengan porsi nasi, sayur, lauk, 1 gelas teh

5.    Menganjurkan ibu untuk istirahat

-          Menyuruh ibu istirahat jika tidak ada kontraksi

6.    Menganjurkan ibu untuk miring kiri

-  Memberitahu ibu untuk miring ke kiri arah punggung bayi

7.    Menganjurkan ibu untuk relaksasi dengan tarik napas panjang

-          Menganjurkan ibu untuk tarik nafas panjang ketika kontraksi

8.    Menganjurkan ibu untuk berjalan jika ketuban belum pecah

-          Memberitahu ibu untuk berjalan sebelum ketuban pecah di sekitar tempat tidur

9.             Ajarkan pada ibu cara meneran yang benar

-          Tarik nafas panjang dari hidung keluarkan lewat mulut sambil dagu menempel ke dada. Tidak boleh bersuara, meneran seperti BAB.

10.         Lakukan kolaborasi dengan tim medis untuk persiapan pertolongan persalinan

11.         Bidan mempersiapkan alat, lingkungan dan pasien ( ibu )

VII.          Evaluasi

Tanggal : 5 januari 2013                      jam : 11.00 WIB

S : ibu mengatakan merasa kenceng – kenceng yang semakin kuat

O :

TTV                             : TD     : 120/80 mmHg

                                      S        : 36 C

                                      N       : 80 x/menit

                                     RR      : 24 x/menit

Leopold I : TFU teraba dipertengahan px dan pusat (32 cm) teraba lunak dan tidak melenting (bokong)

Leopold II : Disebelah kiri ibu teraba seperti papan (punggung) sedangkan disebelah kanan teraba bagian kecil janin

Leopold III : Teraba keras, bulat, melenting (kepala), kepala sudahmasuk PAP

Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP (3/5) Divergen

VT                               :

v/v                               : terdapat sedikit darah dan lendir

Ø                                 : 8 cm

Eff.                              : 75 %

Ketuban                      : +

Bagian terendaH         : kepala

Bagian terdahulu         : UUK jam 1

Bagian terkecil            : -

Bidang hodge             : hodge III

DJJ                              : 132 x / menit

His                               : 5.10’.>40”

A : Ny A GI P00000 uk 39 minggu, ku ibu baik, kesan jalan lahir normal, hidup, tunggal, intrauterin, ku janin baik, kala 1 fase Aktiv

P : lanjutkan intervensi

-          Anjurkan ibu untuk makan dan minum

-          Anjurkan ibu untuk miring kanan dan kiri

-          Anjurkan ibu untuk relaksasi dengan tarik nafas panjang

-          Ajarkan ibu cara meneran yang benar

-          Persiapan pertolongan persalinan

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal : 5 januari 2013                jam : 13.00 WIB

S : ibu mengatakan perutnya mules – mules yang semakin sering . ibu mengatakan ingin meneran

O : VT :

v/v                               : Terdapat lendir bercampur darah

Ø                                 : 10 cm

Eff.                              : 100 %

Ketuban                      : -, jernih

Bagian terendaH         : kepala

Bagian terdahulu         : UUK jam 12

Bagian terkecil            : -

Bidang hodge             : hodge IV

DJJ                              : 132 x / menit

His                               : 5.10’.>40”

A : Ny A GI P00000 uk 39 minggu, ku ibu baik, kesan jalan lahir normal, hidup, tunggal, intrauterin, ku janin baik, kala II

                        P : lakukan APN 1 – 27 langkah

                        I :

                        I.    MENGENALI GEJALA DAN TANDA KALA DUA

1.    Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan Kala Dua

 Ibu merasa ada dorongan kuat dan meneran

 Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan vagina

 Perineum tampak menonjol

Vulva dan sfingter ani membuka

II.    MENYIAPKAN PERTOLONGAN PERSALINAN

2.    Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong persalinan dan menataksana komplikasi ibu dan bayi baru lahir. Untuk asfiksia    tempat datar dan keras, 2 kain dan 1 handuk bersih dan kering, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm dari tubuh bayi

Menggelar kain di atas perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal bahu bayi

Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai di dalam partus set

3.    Pakai celemek plastik

4.    Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan dengan sabun dan air   bersih mengalir kemudian keringkan tangan dengan tissue atau handuk pribadi yang bersih dan kering

5.    Pakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk periksa dalam

6.    Masukkan oksitosin ke dalam tabung suntik (gunakan tangan yang memakai sarung tangan DTT dan steril (pastikan tidak terjadi kontaminasi pada alat suntik)

III.    MEMASTIKAN PEMBUKAAN LENGKAP DAN KEADAAN JANIN BAIK

7.    Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air DTT

Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja, bersihkan dengan seksama dari arah depan ke belakang

Buang kapas atau kasa pembersih (terkontaminasi) dalam wadah yang tersedia

Ganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi, lepaskan dan rendam dalam larutan klorin 0,5 %    langkah #9 )

8.    Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap

  Bila selaput ketuban dalam pecah dan pembukaan sudah lengkap maka lakukan amniotomi

9.    Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan larutan klorin 0.5% kemudian lepaskan dan rendam dalam keaadaan terbalik dalam larutan 0,5% selama 10 menit. Cuci kedua tangan setelah sarung tangan dilepaskan

10.    Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi / saat relaksasi uterus untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120-160x/menit)

IV.    MENYIAPKAN IBU DAN KELUARGA UNTUK MEMBANTU PROSES BIMBINGAN MENERAN

11.    Beritahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan abntu ibu dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya

Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan kondisi dan kenyamanan ibu dan janin (ikuti pedoman penatalaksanaan fase aktif) dan dokumentasikan semua temuan yang ada

Jelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu untuk meneran secara benar

12.    Minta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran. (bila ada rasa ingin meneran dan terjadi kontraksi yang kuat, bantu ibu ke posisi setengah duduk atau posisi lain yang diinginkan dan pastikan ibu merasa nyaman)

13.    Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran :

Bimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif

Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara meneran apabila caranya tidak sesuai

Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (kecuali posisi berbaring terlentang dalam waktu yang lama)

Anjurkan ibu untuk ber istirahat di antara kontraksi

Anjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu

Berikan cukup asupan cairan per-oral (minum)

Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai

Segera rujuk jika bayi belum atau tidak akan segera lahir setelah 120 menit (2 jam) meneran (primigravida) atau 60 menit (1 jam) meneran (multigravida)

14.    Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok, atau mengambil posisi yang nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit

V.    PERSIAPAN PERTOLONGAN KELAHIRAN BAYI

15.    Letakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm

16.    Letakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu

17.    Buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan

18.    Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan

VI.    PERSIAPAN PERTOLONGAN KELAHIRAN BAYI

Lahirnya Kepala

19.    Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering. Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernapas cepat dan dangkal

20.    Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi

Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi

Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat dan potong di antara dua klem tersebut

21.    Tunggu kepala nayi melakukan putaran paksi luar secara spontan

Lahirnya Bahu

22.    Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental. Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakkan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang

Lahirnya Badan dan Tungkai

23.    Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah ke arah perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas

24.    Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung, bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk di antara kaki dan pegang masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya)

VII.    PENANGANAN BAYI BARU LAHIR

25.    Lakukan penilaian (selintas) :

a.    Apakah bayi menangis kuat dan/atau bernapas tanpa kesulitan?

b.    Apakah bayi bergerak dengan aktif?

Jika bayi tidak menangis, tidak bernapas atau megap-megap lakukan langkah resusitasi (lanjut ke langkah resusitasi pada asfiksia bayi baru lahir)

26.    Keringkan tubuh bayi

Keringkan bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk/kain yang kering. Biarkan bayi di atas perut ibu.

27.    Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus (hamil tunggal)

E : Bayi lahir secara spontan, menangis , bergerak aktiv, kulit merah muda, TFU setinngi pusat. Jenis kelamin laki-laki

Tanggal : 5 januari 2013                                  Jam : 13.15 WIB

S : Ibu mengatakan lega karena bayinya telah lahir, ibu mengatakan plasenta belum keluar

O :  Tanda-tanda plasenta lepas

-          Uterus berubah menjadi globular

-          Tali pusat memanjang

-          Semburan darah secara tiba – tiba

A : P10001 inpartu kala III

P : Lanjutkan APN langkah 28 – 39

I :

28.    Beritahu ibu bahwa dia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik

29.    Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikkan oksitosin 10 unit IM (intramuskuler) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikkan oksitosin)

30.    Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama.

31.    Pemotongan dan pengikatan tali pusat

 Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi), dan lakukan pengguntingan tali pusat di antara 2 klem tersebut

Ikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi kemudian melingkarkan kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi lainnya

Lepaskan klem dan masukkan dalam wadah yang telah disediakan

32.    Letakkan bayi agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi

Letakkan bayi tengkurap did ada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel di dada/perut ibu. Usahakan kepala bayi berada di antara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari puting payudara ibu

33.    Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala bayi

VIII.    PENATALAKSANAAN AKTIF PERSALINAN KALA TIGA

34.    Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva

35.    Letakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, utnuk mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat

36.    Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan yang lain mendorong uterus ke arah belakang-atas (dorso-kranial) secara hati-hati (untuk mencegah inversio uteri). Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan ulangi prosedur di atas.

Jika uterus tidak segera berkontraksi, minta ibu, suami, atau anggota keluarga untuk melakukan stimulasi puting susu

Mengeluarkan Plasenta

37.    Lakukan penegangan dan dorongan dorso-kranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian ke arah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan dorongan dorso-kranial)

jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak 5-10 cm dari vulva dan lahirkan plasenta

Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali pusat :

1.    Beri dosis ulangan oksitosin 10 unit IM

2.    Lakukan kateterisasi (aseptik) jika kandung kemih penuh

3.    Minta keluarga untuk menyiapkan rujukan

4.    Ulangi penegangan tali pusat 15 menit berikutnya

5.    Jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi lahir atau bila terjadi perdarahan, segera lakukan plasenta manual

38.    Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan. Pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan

Jika selaput ketuban robek, pakai sarung tangan DTT atau steril untuk melakukan eksplorasi sisa selaput kemudian gunakan jari-jari tangan atau klem DTT atau steril untuk mengeluarkan bagian selaput yang tertinggal

Rangsangan Taktil (Masase) Uterus

39.    Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus, letakkan telapak tangan di fundus dan lakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus teraba keras)

 Lakukan tindakan yang diperlukan jika uterus tidak berkontraksi setelah 15 detik masase

E :Plasenta lahir lengkap dengan diameter : 20 cm, tebal : 3 cm, panjang tali pusat : 50 cm, kotiledon : 15 – 20 , TFU 2 jari di bawah pusat, insersi marginal, uc baik

Tanggal : 5 januari 2013                                  Jam : 13.45 WIB

S : Ibu mengatakan lega karena bayinya sudah lahir

O :

-          TD : 130/80 mmHg

-          N : 84 x . menit

-          S : 36.5

-          RR : 24 x / menit

A : P10001 inpartu kala IV

P: lanjutkan APN langkah 40 – 58

I :

40. Periksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu maupun bayi dan pastikan selaput ketuban lengkap dan utuh. Masukkan plasenta ke dalam kantung plastik atau tempat khusus

41.    Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan.

Bila ada robekan yang menimbulkan perdarahan aktif, segera lakukan penjahitan

X.    MELAKUKAN PROSEDUR PASCA PERSALINAN

42.    Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam

43.    Biarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam.

Sebagian besar bayi akan berhasil melakukan inisiasi menyusu dini dalam waktu 30-60 menit. Menyusu pertama biasanya berlangsung sekitar 10-15 menit. Bayi cukup menyusu dari satu payudara

biarkan bayi berada di dada ibu selama 1 jam walaupun bayi sudah berhasil menyusu

44.    Setelah satu jam, lakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotik profilaksis, dan vitamin K1 1mg intramuskular di paha kiri anterolateral

45.    Setelah 1 jam pemberian vitamin K1 berikan suntikan imunisasi hepatitis B di paha kanan anterolateral

 Letakkan bayi di dalam jangkauan ibu agar sewaktu-waktu bisa disusukan

  Letakkan kembali bayi pada dada ibu bila bayi belum berhasil menyusu di dalam satu jam pertama dan biarkan sampai bayi berhasil menyusu

Evaluasi

46.    Lanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam

2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan

Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pascapersalinan

Setiap 20-30 menit pada jam kedua pascapersalinan

 Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melakukan asuhan yang sesuai untuk menatalaksana atonia uteri

47.    Ajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi

48.    Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah

49.    Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama pascapersalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pascapersalinan

Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama 2 jam pertama pascapersalinan

Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal

50.    Periksa kembali bayi untuk pastikan bahwa bayi bernafas dengan baik (40-60 kali/menit) serta suhu tubuh normal (36,5-37,5)

Kebersihan dan Keamanan

51.    Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah didekontaminasi

52.    Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai

53.    Bersihkan ibu dengan menggunakan air DTT. Bersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering

54.    Pastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberikan ASI. Anjurkan keluarga untuk memberi ibu minuman dan makanan yang diinginkannya

55.    Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%

56.    Celupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, balikkan bagian dalam ke luar dan rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit

57.    Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir

Dokumentasi

58.    Lengkapi partograf (halaman depan dan belakang) , periksa tanda vital dan asuhan kala IV

E :               Keadaan ibu :

-          TD : 130 / 80 mmHg

-          N : 88 x / menit

-          S : 37

-          TFU : 2 jari dibawah pusat

-          UC : baik

-          Kandung kemih : -

-          Perdarahan : 30 cc

       Keadaan bayi :

-          Jenis kelamin : laki-laki

-          BB                   : 3000 gram

-          PB                   : 48 cm

-          LIKA              : 35 cm

-          FO                   : 34 cm

-          MO`                : 35 cm

-          SOB                : 32 cm

-          LIDA              : 34 cm

-          LILA               : 10 cm

-          Nadi                :128x/menit

-          Suhu                : 36,8^oC

-          RR                   : 42x/menit